NEW HAVEN, Connecticut (WTNH) – O combate ao aumento do custo dos cuidados de saúde certamente pode colocar uma tensão financeira nas famílias. O pedágio emocional pode ser devastador quando negações inesperadas das apólices de seguro de saúde se acumulam.
Em um relatório especial do News 8, duas famílias separadas brigando para manter seus entes queridos vivos compartilharam sua batalha contínua com os prestadores de serviços de saúde. Para eles, a experiência provocou uma grande pergunta: quem decide o preço da vida?
Isso ocorre depois que o CEO da United Healthcare, Brian Thompson, foi morto a tiros na cidade de Nova York em dezembro do ano passado. O principal suspeito, Luigi Mangione, enfrenta acusações graves em dois estados e no nível federal para o tiroteio fatal e se declarou inocente. No caso federal, Luigi poderia enfrentar a pena de morte.
O crime cruel assustou o país e destacou o sistema de saúde.
“Acho que todos ficamos surpresos com a reação do público, e é algo que eu acho que aqueles de nós que lidamos neste mundo de ajudar as pessoas reconheceram que há muita frustração”, disse Kathy Holt, advogada do estado de Connecticut Healthcare.
Holt disse que o Connecticut OHA recebe cerca de 5.000 chamadas de consumidores por ano, 40% dos quais estão relacionados à cobertura de assistência médica “e coisas que podemos resolver antes que algo seja negado”.
Ethan Takacs está entre esses casos. O jovem de 19 anos vive com atrofia muscular espinhal, uma condição degenerativa semelhante à esclerose lateral amiotrófica, mais conhecida como ALS.
“Disseram -nos para levá -lo para casa, amá -lo muito, tirar muitas fotos e ele provavelmente morreria aos 1 ano, talvez 2”, disse sua mãe, Kelly Greenwood.
Takacs superou sua expectativa de vida quase 20 vezes, com seu aniversário em junho deste ano. A família diz que exige atenção 24 horas por dia e não pode andar, falar ou respirar por conta própria. Dentro da casa de Greenwood, Ethan está em uma cama com vários equipamentos ao seu redor, incluindo um ventilador, tubo de alimentação e outras máquinas usadas para limpá -lo de congestionamento.
Sua mãe conta às notícias 8 a condição de seu filho diminuiu ao longo dos anos. Em 2022, os Takacs tiveram que obter uma traqueostomia devido a insuficiência respiratória.
“Mesmo com todas essas perdas, ele ainda está aqui”, disse o pai de Takacs, Jason. “E uma dessas razões é por causa das mulheres que nos ajudam a cuidar dele”.
Bernadette Gillot-Lamesnery é uma enfermeira que prestou assistência domiciliar a Takacs há quase 19 anos.
“Eu diria que conheço Ethan mais do que meus próprios filhos”, disse ela ao News 8.
A família diz que os dois têm um vínculo especial que deu a Takacs a vontade de viver. Com o apoio a longo prazo de Gillot-Lamesnery, ele conseguiu celebrar os marcos importantes, incluindo ter amigos, se formar na escola e ser um fã obstinado dos Yankees.
O Anthem Blue Cross e o Blue Shield cobriram os cuidados de enfermagem em casa de Takacs durante a vida de sua vida e foram financiados pela carreira de seu pai como detetive para a polícia de Fairfield. O plano incluía a enfermagem de serviço privado da Lamouryy com os cuidados de enfermagem da AAA. A família diz ao News 8 que a enfermagem particular é fundamental para a sobrevivência de Ethan, pois ele tem “necessidades médicas muito específicas e complexas” exigindo atenção 24/7.
Em março passado, a família disse que foi notificada sobre um problema salarial com a AAA Enferming, com a empresa dizendo que não estava sendo paga sua taxa previamente negociada e aprovada. Então, em novembro, Jason diz que foi notificado de que seu filho não está mais qualificado para cuidar completamente e que a cobertura chegaria ao fim em abril. Uma carta que a família fornecida do Anthem considerou os serviços “não é medicamente necessário”.
Quando perguntado se seu filho parece estável, Jason disse: “Ele está essencialmente em suporte de vida todos os dias”, acrescentando “se ele não se qualificar, quem se qualifica?”
Quanto à mãe de Ethan, Kelly, ela vê a negação como “para que eu ouça que eles querem levá -los para mim diz que querem basicamente tirar sua existência … isso é muito difícil ouvir alguém dizer isso sobre meu filho”.
A Companhia reverteu sua decisão depois de apelar pelo Escritório de Advogado de Saúde do Estado.
Anthem Blue Cross e Blue Shield enviaram a seguinte resposta ao News 8 em comunicado:
“O hino Blue Cross e o Blue Shield estão comprometidos em fornecer aos membros o acesso a cuidados médicos seguros, eficazes e clinicamente apropriados. Nossas decisões de cobertura médica são guiadas por um processo rigoroso, transparente e baseado em evidências, focado apenas no mérito clínico e nos benefícios de um caso para os cuidados com a resenhagem de uma base para a AAA. Sua condição permaneceu estável e ele poderia fazer a transição para um nível de apoio de manutenção. A aprovação do Anthem se estenderá até o final de junho. A partir de 1º de julho de 2025, os benefícios para os cuidados recebidos por Ethan nessa data serão de responsabilidade da nova transportadora de seguros “.
A cidade de Fairfield confirmou ao News 8 que “pretende mudar os planos de saúde em 1º de julho de 2025”, mais uma vez aumentando a incerteza sobre os cuidados de enfermagem em casa da Takacs.
O pai de Ethan diz ao News 8 que o custo estimado para os cuidados mensais de seu filho seria de aproximadamente US $ 30.000.
A batalha com as companhias de seguros de saúde é familiar demais para a família Schipani.
Como Ethan, seu filho de 36 anos, Taylor, vive com uma série de condições graves, incluindo paralisia cerebral, transtorno de convulsões e complicações respiratórias. Ele também tem necessidades médicas precisas e complexas, exigindo sucção várias vezes ao dia e o uso de um tubo de alimentação. Seu pai, Steve, diz ao News 8 que ele recebe 8 a 12 casos de pneumonia anualmente. Enquanto Taylor nasceu com CP, sua condição ficou muito pior depois que uma cirurgia em 2001 deu errado.
“Ele tinha fusão na coluna vertebral porque tinha alguma curvatura e estávamos tendo problemas com a alimentação dele. Ele estava recebendo muita pneumonia de aspiração, então tivemos a fusão da coluna vertebral. Longa história, foi muito mal”, disse Steve Schipani.
Steve diz que seu provedor, Quantum Health, tenta encerrar a cobertura de seu filho desde 2023.
“Eles só querem que você desista e vá embora”, disse Steve Schipani ao News 8. “Eles sentem que não vale a pena tentar mantê -lo vivo”.
A cada seis meses, quando a cobertura de Taylor está prestes a terminar, chega um aviso frustrante, alertando -os de que os serviços familiares não serão renovados.
Uma das cartas de negação que a família recebeu da saúde quântica fornecida aos News 8 estados: “O plano médico não cobre sala, conselho, cuidados de enfermagem ou cuidados pessoais, que é prestado para ajudar uma pessoa coberta que, na opinião da Quantum Health, atingiu o nível máximo de função física ou mental e não fará mais melhorias significativas”.
Steve diz que a conclusão da empresa destaca uma frustrante famílias de paradoxos como seu rosto, onde seus entes queridos podem ser negados por estarem muito doentes ou por progredir devido aos cuidados que receberam.
“Se o médico disser uma visita: ‘Oh, ele está fazendo um bom progresso no que quer que’ ‘de repente seja uma bandeira vermelha para eles que eles podem dizer:’ Ei, não vamos cobri -lo ‘”, disse ele.
“É preciso parar em quantas vezes uma companhia de seguros pode fazer isso”, disse Pam, mãe de Taylor. “A vida dele vale alguma coisa e desejo que essas pessoas que trabalhem em seguro entendessem isso. Gostaria que eles viessem à nossa casa e o conhecessem e vissem a alegria que ele tem, a alegria que ele nos dá. Se você não se importa com ele, isso não estará mais aqui. Ele não estará mais aqui.”
O News 8 alcançou a saúde quântica várias vezes para comentar, mas não obteve uma resposta. Também procuramos o Anthem, como um número de documentos de apelação e negação fornecidos pelos Schipanis mostram que eles foram enviados do provedor. Steve diz que Quantum está gerenciando o caso de Taylor, enquanto Anthem é responsável pelo pagamento de reclamações.
Quando perguntado sobre a relação entre Quantum e Anthem e o envolvimento da empresa com o caso de Taylor, Anthem forneceu a seguinte resposta:
“A saúde quântica não é afiliada ou parte do Anthem Blue Cross e Blue Shield. Para o Estado do Plano de Saúde de Connecticut e o Plano de Parceria do Estado do Connecticut (municípios cobertos pelo Plano de Estado), a saúde da Quantum foi contratada pelo Estado para fornecer o Estado, como o gerenciamento de benefícios e a administração do estado. pagaria reivindicações com base nas decisões da Quantum Health sobre aprovações ou negações de atendimento “.
Os Schipanis apresentaram vários recursos desde que Taylor começou a receber avisos de negação em 2023. Até agora, a família venceu cada vez. No entanto, o pai de Taylor diz que houve problemas para receber reclamações pagas do Anthem, então a família apresentou uma queixa na Divisão de Assuntos de Consumidores do Departamento de Seguros do Estado. Steve diz que a queixa ajudou a resolver o assunto.
O Escritório de Connecticut do advogado da saúde diz que estatisticamente, apenas cerca de 1% das pessoas recorreram de seu caso. Oitenta por cento das vezes, aqueles que apelam vencem até o próximo aviso de negação chegar pelo correio. O OHA diz que o processo de apelação pode ser longo e cansativo.
“Algumas seguradoras têm cinco níveis de revisão. Quando você fala sobre o Medicare, pode ser negado e negado e negado novamente”, disse Holt. “O impacto de não cobrir algo é muito maior do que apenas o indivíduo singular que tem que lutar, e quando você não se sente bem quando está doente, lutar é ainda mais difícil”.
Holt está pedindo reforma legislativa sobre o assunto.
“Eles não deveriam ter que lutar constantemente e constantemente ser negado e precisam ser reaprovados. Depois que algo for aprovado, deve haver um precedente para continuar essa autorização”, disse ela ao News 8.
Holt diz que qualquer pessoa que procura apoio na negação de cobertura atraente pode entrar em contato com o Escritório de Connecticut do advogado de saúde pelo telefone 1-866-466-4446 ou Clique aqui para mais.
