A seguradora Florida Blue, com sede em Jacksonvilleentrou com uma ação judicial contra agências federais de saúde, argumentando que as principais classificações de qualidade não levaram em conta adequadamente as interrupções causadas pelas grandes inundações no condado de Broward em 2023
Flórida Azulformalmente denominada Blue Cross & Blue Shield of Florida, entrou com a ação na sexta-feira no tribunal distrital dos EUA em Washington, DC, alegando que classificações federais mais baixas causarão perdas de dezenas de milhões de dólares e podem afetar as decisões de matrícula de idosos.
O caso centra-se Vantagem do Medicare planos e um plano de medicamentos prescritos do Medicare oferecido pela Florida Blue e no que é conhecido como sistema federal de classificação por estrelas. As autoridades federais avaliam os planos de saúde numa escala de cinco estrelas, disponibilizam as informações ao público e utilizam as classificações para conceder bónus aos planos.
Florida Blue afirma que o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA e os Centros federais de Serviços Medicare e Medicaid deveriam ter feito ajustes nas classificações da empresa para levar em conta as interrupções nos serviços de saúde durante as enchentes de abril de 2023 no condado de Broward.
Sem os ajustes, a Florida Blue disse que seu HMO Medicare Advantage e um plano de medicamentos prescritos receberam pontuações inferiores às justificadas nas classificações divulgadas em outubro. O processo afirma que os dados mostraram “quedas substanciais nas consultas médicas e nas recargas de receitas pelos membros no momento em que ocorreu a enchente no condado de Broward”.
“As classificações mais baixas da Florida Blue impactam negativamente sua receita e sua capacidade de atender seus membros”, escreveram os advogados da seguradora no processo. “Especificamente, as classificações mais baixas farão com que o Florida Blue perca dezenas de milhões de dólares – dinheiro que de outra forma seria capaz de aplicar em maiores benefícios para os membros.”
A ação afirma que uma regra federal, conhecida como “regra de circunstâncias extremas”, foi criada para permitir que os planos evitem ser penalizados no sistema de classificação por causa de situações de emergência. Mas para que a regra seja acionada, o secretário do Departamento de Saúde e Serviços Humanos deve declarar emergência de saúde pública.
Embora as inundações no condado de Broward tenham levado o governador Ron DeSantis a emitir uma declaração de emergência e o presidente Joe Biden a declarar o condado uma área de grande desastre, o secretário de Saúde e Serviços Humanos, Xavier Becerra, não declarou uma emergência de saúde pública, de acordo com o processo.
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid usaram dados de desempenho de 2023 para determinar as classificações do plano para 2025. Essas classificações foram divulgadas em outubro, disse o processo.
O argumento de Florida Blue
Florida Blue afirma que se as perturbações relacionadas com as inundações tivessem sido devidamente tidas em conta, o seu HMO Medicare Advantage teria recebido 4,5 estrelas em vez de 3,5 estrelas e que o seu plano de medicamentos sujeitos a receita médica Medicare teria recebido três estrelas em vez de 2,5 estrelas.
Florida Blue também oferece um plano de organização de provedor preferencial Medicare Advantage, ou PPO, mas não incluiu a classificação desse plano no processo, embora tenha dito que o plano também foi “afetado negativa e materialmente” pelas enchentes.
“Usando o raciocínio do próprio CMS para a regra de circunstâncias extremas, as chuvas e inundações históricas no condado de Broward são exatamente o tipo de evento para o qual um ajuste na classificação por estrelas é necessário”, disse o processo.
A ação apresenta uma série de argumentos sob uma lei conhecida como Lei de Procedimento Administrativo, incluindo que o uso da regra foi “arbitrário e caprichoso” quando aplicado aos ratings da Florida Blue.
Os réus são o Departamento de Saúde e Serviços Humanos, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid, Becerra e Chiquita Brooks-LaSure, administradora dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid.
